Optimisation des dépenses de santé pour la prise de décision : une approche par le QALY

Abstract

Cette thèse s’intéresse à l’évaluation économique des interventions en santé et à la valorisation monétaire d’une année de vie ajustée par la qualité (QALY).

Dans le premier chapitre nous avons effectué une revue de la litérature avec méta-analyse sur la valorisation monétaire d’un QALY. L’utilisation d’un seuil pour les études coût-utilité est d’une importance majeure pour les autorités sanitaires afin de prendre les meilleures décisions d’allocation dans un contexte de ressources limitées. Compte tenu du nombre croissant d’études dans le monde qui cherchent à établir la valeur d’une année de vie ajustée par la qualité (QALY), il est né- cessaire de passer en revue ces études pour donner un aperçu global de la littérature. Une revue systématique des études sur la volonté à payer (VAP) pour un QALY a été réalisée dans 8 bases de données. Trente-neuf études ont été sélectionnées et 511 observations ont été extraites pour la méta-analyse en utilisant la méthode des moindres carrés ordinaires. Les résultats ont montré que la valeur empirique moyenne prédite de la volonté à payer était de 52 619,39 $US (avec un IC : 49 952,59; 55 286,19) par QALY. Une augmentation de 1 % du revenu entrainait une augmentation de 0,6 % de la volonté à payer (VAP), tandis qu’une augmentation d’une année de l’âge du répondant entrainait une diminution de 3,3 % de la VAP. Le sexe, le niveau d’éducation et la situation professionnelle ont eu des effets significatifs sur la VAP. Par rapport aux entretiens en face à face, les enquêtes réalisées par internet ou par téléphone étaient susceptibles d’avoir un impact plus élevée sur la VAP par QALY, tandis que le paiement direct avait tendance à diminuer la valeur. La prédiction de valeur faite pour la province du Québec (Canada) a fourni une valeur de QALY d’environ 98 450 $US (127 985 $CA), soit environ 2,3 fois son produit intérieur brut (PIB) par habitant en 2018. Cette étude est cohérente avec la littérature existante et est utile pour les pays qui ne disposent pas encore d’une enquête basée sur les préférences pour la valeur d’un QALY.

Dans le deuxième chapitre, nous avons effectué une enquête auprès de la population québécoise afin de déterminer sa volonté à payer pour un QALY. La prise de décisions sur le financement de nouveaux médicaments, d’interventions ou de technologies en santé requiert de répondre à la question centrale de la valeur monétaire que la population accorde au gain en santé, en particulier au QALY. Actuellement, il n’existe aucune valeur de volonté à payer par QALY pour la province du Québec au Canada. Dans cet article, nous avons empiriquement estimé la valeur monétaire d’un QALY pour la population du Québec. À l’aide du questionnaire Short-Form 6-Dimension version 2 (SF-6Dv2), nous avons mené une enquête en ligne auprès d’un échantillon représentatif d’adultes vivant au Québec. Nous avons utilisé l’arbitrage temporel (TTO) combiné à l’évaluation contingente (CV) et le choix expérimental discret (DCE) pour évaluer à la fois la volonté à payer (VAP) de la population pour un QALY et la VAP marginale pour les attributs de santé. Des valeurs d’utilité basées sur les préférences pour les états de santé ont été élicitées à l’aide d’une régression hybride. L’analyse principale a été menée sur une population adulte de 993 personnes pour le CV et de 2 143 personnes pour le DCE. La volonté à payer pour un QALY variait de 47 048,84 $CA (IC : 21 554,38; 72 543,30) pour le CV à 73 936,87 $CA (IC : 63 105,40; 84 768,35) pour le DCE. Parmi les 6 dimensions du SF-6Dv2, la VAP marginale variait de 4 499,15 $CA (IC : 2 975,06; 6 023,25) pour un meilleur accomplissement des tâches dans les activités quotidiennes à 15 867,12 $CA (IC : 13 825,75; 17 908,49) pour moins de douleur. Les analyses de sensibilité faites avec de multiples échantillons alternatifs ainsi que d’autres algorithmes d’utilités ont montré que les résultats étaient robustes et que les deux méthodes (CV et DCE) fournissaient des résultats comparables. Cette étude fournit des informations utiles aux décideurs pour l’évaluation monétaire d’un QALY au Québec.

Enfin dans le troisième chapitre, nous avons effectué une analyse du coût-efficacité et du coût-utilité d’un programme de gestion de l’obésité. L’obésité est devenue au fil des années un problème majeur de santé publique affectant des millions de personnes partout dans le monde. Au Canada, la proportion de personnes avec surpoids ou obésité a considérablement augmenté au cours des dernières décennies. Pour contrer ce problème, la clinique d’obésité du CHUS a développé un programme de préceptorat et d’apprentissage communautaire en ligne au profit des médecins de famille et des infirmiers. Un total de 346 patients ont été enrôlés dans 10 groupes de mé- decine familiale (GMF) après application des critères d’exclusion. Les données de coûts et de résultats ont été collectées pendant une période de suivi de 18 mois. L’analyse a été faite selon les perspectives des patients et du système de santé public. Les ratios de coûtefficacité incrémental (RCEI) ont été calculés à partir de régressions SUR (seemingly unrelated regression) avec un ré-échantillonnage bootstrap de 5 000 réplications. La principale variable de résultat était le changement dans l’Indice de Masse Corporelle (IMC). Les résultats indiquent une amélioration dans le groupe de traitement, en particulier pour le poids, le tour de taille et l’IMC. Le RCEI calculé était de 2 269,43 $CA (IC : 621,70; 3 917,15) par point d’IMC perdu. Pour le tour de taille, le RCEI était de 366,55 $CA (IC : 247,17; 485,92) par centimètre perdu. Pour ce qui est du poids, ce ratio est de 1 257,09 $CA (IC : -663,41; 3 177,59) par kilogramme perdu. Les ratios coût-utilité pour le QALY ne sont pas concluants compte tenu de résultats divergents pour les deux mesures d’instrument utilisées (c’est-à-dire (c.-à-d. ) SF-6D et TTO). Les ratios calculés selon différentes perspectives semblent confirmer que le programme a été efficace dans son objectif de lutte contre l’obésité. Le calcul des bénéfices monétaires a montré que globalement ils n’étaient pas statistiquement significatifs pour le QALY. Cependant, en l’absence d’une valeur de volonté à payer socialement acceptée pour les différents indicateurs cliniques utilisés, ces résultats restent sujet à discussion.

Abstract : This thesis focuses on the economic evaluation of health interventions and the monetary valuation of a Quality-Adjusted Life Year (QALY). In the first chapter, we reviewed the literature and performed a meta-analysis on the monetary value of a QALY. The use of a threshold for cost-utility studies is of major importance to health authorities for making the best allocation decisions in a setting of limited resources. Regarding the increasing number of studies worldwide that seek to establish a value for a qualityadjusted life year (QALY), it is necessary to review these studies to provide a global insight into the literature. A systematic review on willingness to pay (WTP) studies focusing on QALY was conducted in 8 databases up to June 26, 2020. From a total of 9,991 entries, 39 studies were selected and 511 observations were extracted for the meta-analysis using the ordinary least squares method. The results showed a predicted mean empirical value of US$ 52,619.39 (CI : 49,952.59 ; 55,286.19) per QALY in US dollars of 2018. A 1 % increase in income led to an increase of 0.6 % in the WTP value, while a one-year increase in respondent age led to a decrease of 3.3 % in the WTP value. Sex, education level and employment status had significant effects on WTP. Compared to face-to-face interviews, surveys conducted via internet or telephone were more likely to have a significantly higher value of WTP per QALY, while out-of-pocket payment tended to lower the value. The prediction made for the province of Quebec, Canada, provided a QALY value of approximately US$ 98,450 (CA$ 127,985), which is about 2.3 times its gross domestic product (GDP) per capita in 2018. This study is consistent with the existing literature and will be useful for countries that do not have yet a preference-based survey for the value of a QALY. In the second chapter, we surveyed the Quebec population to determine its willingness to pay for a QALY. Making decisions on financing new drugs, health interventions or technologies requires answering the central question of the monetary value the population places on the health gain, especially the quality-adjusted life year (QALY). No willingness-to-pay per QALY exists yet for the province of Quebec, Canada. In this paper we empirically investigated the monetary value of a QALY for the population of Quebec. Based on the Short-Form 6-Dimension version 2 (SF-6Dv2), we conducted an on-line survey with a representative adult sample living in Quebec. We used time trade-off (TTO) combined with contingent valuation (CV), and a discrete choice experiment (DCE) to assess both the population’s willingness to pay (WTP) for one QALY and the marginal WTP for health attributes. Preference-based value sets for health states utility was developed using the hybrid regression. Main analysis was conducted for an adult population of 993 for the CV and 2,143 for the DCE. The willingness-to-pay per QALY varied from CA$ 47,048.84 (CI : 21,554.38 ; 72,543.30) for CV to CA$ 73,936.87 (CI : 63,105.40 ; 84,768.35) for DCE. Among the 6 dimensions of the SF-6Dv2, marginal WTP varied from CA$ 4,499.15 (CI : 2,975.06 ; 6,023.25) for more role accomplishment in daily activities to CA$ 15,867.12 (CI : 13,825.75 ; 17,908.49) for less pain. Robustness check with multiple alternative samples, as well as alternative health utility algorithms, showed that the mains results were robust and both methods (CV and DCE) provided comparable results. This paper provides useful information for decision-makers to monetary value a QALY in Quebec. Finally, in the third chapter, we conducted a cost-effectiveness and cost-utility analysis of an obesity management program. Obesity has become over the years a major public health problem affecting millions of people around the world. In Canada, the proportion of people with overweight and obesity has increased dramatically in recent decades. To address this issue, the CHUS obesity clinic has developed an obesity preceptorship and an online learning community for the benefit of family physicians and nurses. This study aims to assess the cost-effectiveness of the educational intervention combining a clinical preceptorship with electronic networking tools versus a control group on a sample of patients from Family Medicine Groups (FMG). A total of 346 patients were enrolled in 10 FMG after applying the inclusion criteria. Cost and outcome data were collected during an 18-month follow-up. The analysis was made according to the perspective of the patients and the health network. Incremental cost-effectiveness ratios (ICER) were calculated by performing seemingly unrelated regression (SUR) bootstrap resampling with 5,000 replications. We used parametric (bivariate and multivariate) and non-parametric bootstrap techniques and carried out sensitivity analyses of our results with three weight classes. The main outcome variable was the change in body mass index (BMI). There was an improvement of results in the treatment group, especially for weight, waist circumference, and body mass index. The calculated cost-effectiveness ratio gave us a value of CA$ 2,269.43 (CI : 621.70 ; 3,917.15) per point of BMI lost. For the waistline, the ICER was CA$ 366.55 (CI : 247.17 ; 485.92) per centimeter lost. As for weight, this ratio was CA$ 1,257.09 (CI : -663.41 ; 3,177.59) per kilogram lost. The ICERs for the QALY are inconclusive considering the divergent results provided by the two measures used (i.e. SF-6D and TTO). The cost-effectiveness ratios calculated from different perspectives (patients, healthcare network) seem to confirm that the program has been efficient in the fight against obesity. The calculation of monetary benefits showed that overall they were not statistically significant for the QALY. However, in the absence of socially accepted willingness to pay (WTP) for the different clinical indicators used, these results can be questioned.